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消化道早期癌 | 病理基本知識及精細化診斷

發表時間:2023-02-17 17:24

1.早期食管癌(T1N0M0)


包括黏膜內浸潤癌和黏膜下浸潤癌,無淋巴結轉移證據。如癌局限于上皮內稱原位癌或上皮內癌,如癌已侵入肌層則為中期食管癌。晚期食管癌是指癌已侵透肌層達外膜或外膜外組織。早期食管癌看不出病變或僅黏膜粗糙、糜爛或呈斑塊乳頭狀突起,以糜爛和斑塊狀為多見。


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2.早期賁門癌(T1N0/1M0)


包括黏膜內浸潤癌和黏膜下浸潤癌,無論有無區域淋巴結轉移證據。


3.Kodama分類將局限于黏膜層和黏膜下層的早期胃癌分為小黏膜(<4 cm)、淺表擴散癌(>4 cm)和穿鑿型(<4 cm)。小黏膜癌和淺表擴散癌均限于黏膜層(小黏膜M和淺表M)或灶狀浸潤黏膜下層(小黏膜SM和淺表SM)。在穿鑿型(包括2個亞型:PenA和PenB),浸潤黏膜下層的范圍比上面提到的兩型更廣泛。PenA型的浸潤前沿呈擠壓狀,它比PenB少見,PenB呈多點浸透黏膜肌層。


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4.在早期胃癌中,小黏膜癌、淺表癌和PenB病變的淋巴結轉移率及血管浸潤率低,外科手術預后好(10年生存率大約90%)。對比起來,PenA型病變的特點為血管浸潤率及淋巴結轉移率高,手術后預后差(5年生存率大約64.8%,與結腸腺癌相反,結腸癌如果邊緣呈擠壓式則預后較好)。上述的多種方式共存者為混合型。


5.早期胃癌是指發生于胃黏膜下層以上(未侵犯肌層)的癌,可有淋巴結轉移。早期胃癌分為隆起型、表淺型和凹陷型,其中表淺型又分為表淺隆起型、平坦型和表淺凹陷型。


隆起型:息肉狀病變明顯高于周圍的正常胃黏膜(大于正常黏膜厚度的2倍),常為有蒂或廣基性胃息肉的早期癌變,癌細胞常限于黏膜層內。


淺表型:病變較平坦,又分為以下幾型


表淺隆起型:病變稍微隆起于周圍正常黏膜,呈平盤狀。


表淺平坦型:病變處黏膜無明顯異常,可稍顯粗糙。


表淺凹陷型:病變處黏膜淺表凹陷。深度限于黏膜層內,形成癌性糜爛。


凹陷型:病變處黏膜明顯下陷,形成深達黏膜下層的潰瘍,最多見。


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6.胃癌Lauren分類:分為2種主要類型,即腸型和彌漫型。腸型和彌漫型比例大致相同的腫瘤稱作混合型。


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7.在固定ESD標本的固定板上,標記該標本在體內的相對位置,例如口側、肛側、前壁、后壁等,便于病理組織學觀察結果與內鏡表現相對照。


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8. 固定標記好的標本及時浸沒于4%中性甲醛溶液中,并將標本固定6~48h。


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秀威 | 病理胃腸標本固定槍+固定板


9.需要臨床提供的病理檢查申請單信息齊全包括病史、內鏡下病變的表現和分型、既往活檢的病理診斷等。


10.將固定后的ESD標本在組織取材前拍照,測量記錄切除黏膜的最大直徑、最小直徑和厚度。


11.肉眼觀察黏膜表面的顏色,是否可見明顯的病變,大體分型,病變的輪廓是否規則,有無明顯隆起或凹陷,有無糜爛,臨床是否特殊標記,病變黏膜與周圍正常黏膜的位置關系,病變與黏膜側切緣最近距離。


12.確定病變位置及范圍。確保能將主要病變置于第一刀的位置并有效取材。


13.選擇標本改刀方向:查看病變距黏膜切緣距離,選取垂直于最近切緣切線方向進行切割,保證病變與最近切緣的關系在同一條組織上可視(謹記第一刀取材在病變最顯著處)。


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14.確定改刀方向后,先在最顯著病變部位距病灶旁側1 mm下刀,然后再向兩側按照2-3 mm的距離依次平行下刀切割,將所有的組織取材檢查,取材后拍照(便于與制片后切片對照,并可在ESD標本照片上標記不同區域病變黏膜的病理診斷、病變的嚴重程度以及空間位置關系)。


15.將ESD標本全部取材、拍照后,將組織塊按順序依次平移入脫水盒,并記錄脫水盒序號和每盒中組織塊數(必要時可畫示意圖)。放入前先在脫水盒中墊薄層海綿,放入后再加覆薄層海綿,確保組織塊在脫水盒中位置固定,減少脫水過程對組織塊收縮扭曲的影響。同時,每個脫水盒放入組織塊不超過4條。


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16.若僅有常規脫水盒,可在確定最近切緣垂直切割方向后,將欲切割方向黏膜縱軸最長距離與脫水盒比對,若長于脫水盒有效距離,需在平行于最近切緣切線方向選取合適位置將ESD標本改刀成兩片,盡量將黏膜病變納入同一片取材組織上,便于讀片測量;確定是否水平改刀后,先進行水平方向切割,再進行垂直切割。


17.制片標準:修整蠟塊,要求連續切6到8個組織面,撈取在同一張載玻片上;常規HE染色,封片。


18. 腫瘤侵犯的深度(SM1 )胃:<500 μm 食管:<200 μm   結腸:<1000 μm。


19.食管基底細胞增生:上皮基底細胞層增生厚度≥上皮全層的15%,細胞核增大,但細胞核無顯著異型性,細胞排列無極向紊亂。


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20.低級別上皮內腫瘤


該組病變為腫瘤性病變,但發展為癌的幾率較低,可隨診或局部切除。組織形態學與周圍組織有區別。表現為腺體擁擠、密集,但多數為圓形、橢圓形腺體,很少有復雜的分支或乳頭狀結構。細胞核桿狀、擁擠、深染、無明顯核仁,呈單層或假復層,位于腺管的近基底部,細胞核的極向仍保持。核分裂象可增多,無病理性核分裂象。


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21.高級別上皮內腫瘤


該組病變為腫瘤性病變,形態與上皮內的癌難以區分,發生浸潤及轉移的風險很高,應局部或手術切除。病變與周圍組織形態學變化截然不同。腺體的結構混亂,除密集擁擠外,常見復雜的分支和乳頭狀結構,大小差距顯著。細胞核多形性明顯,近圓形且不規則,深染,核質比增大,易見明顯核仁。單層或多層排列,且細胞核的方向混亂,極向消失??梢砸姷讲±硇院朔至严?。當出現不確定的浸潤時,可歸入“高級別上皮內腫瘤,可疑浸潤”。


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GI早癌精細化病理診斷已逐漸走向現實

病理報告

I. 腫瘤解讀:肉眼分型,組織學類型,分化程度,大小,癌前病變;

II. 生物學行為描述:浸潤深度(M、SM,僅在垂直切緣陰性時測量深度),是否侵犯脈管(血管、淋巴管);

III.切緣情況:水平(側切緣)和垂直切緣(基底)情況;

IV. 基礎或繼發病變:有無潰瘍形成或潰瘍瘢痕,周圍黏膜的其它病變。

V. 免疫表型,基因檢測等

GI早癌病理報告

(食管30cm-34cm):

-中分化鱗形細胞癌,癌組織浸潤食管粘膜固有層(T1a, m2),癌周食管粘膜示限局性高度上皮內瘤變伴淺表糜爛。肉眼分型:0-IIb。病變大小20mm*18mm,浸潤性癌鏡下最長徑1mm。未見潰瘍和疤痕形成。脈管未見明確癌組織侵犯。

標本側切緣(腫瘤距其最近距離4mm)和基底切緣均未見癌組織和瘤變組織殘留。免疫組化及特染:CD31、D2-40和彈力染色顯示脈管;Desmin顯示粘膜肌層。

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審問、慎思、明辨

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GI早癌病理學

什么才是最亟需解決的問題?

尋找復發或淋巴結轉移高風險因素!

如浸潤深度,LVI,TB…

1:浸潤深度

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胃食管交界處病變,Barrett食管

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明辨:腫瘤組織穿透黏膜肌層到達黏膜下層?

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2、脈管侵犯

? 可通過免疫組化(D2-40、CD31)和特殊染色(彈力纖維染色)協助辨認;

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D2-40顯示淋巴管癌栓

明辨:動脈獨行?

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彈力纖維染色顯示脈管侵犯

3、特殊的組織學類型

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Mucin expression in gastric cancer

? Debated

? Several report demonstration a correlation between mucin expression and prognosis
? Others deny such an association

? Mucin phenotype & Histological subtype?

? Pap., tub., sig., por. …

? Mucin phenotype & Early stage gastric

cancer?

? MUC5AC loss expression suggests poor prognosis

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