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              3. 7?26湖北電梯事故

                案發經過

                事發電梯口一段長約50秒的監控視頻中顯示,2015年7月26日10時09分51秒左右,向柳娟和兒子童童乘電梯到七樓。在快到時,向柳娟提前提舉起穿著短衣短褲的童童。10時10分11秒,電梯升到頂部,向柳娟從站立的梯級向前踏上電梯的迎賓踏板。電梯口站著兩名制服女工作人員,正在說著什么,另一名女工作人員手拿掃帚,從電梯口附近走過。

                突然,向柳娟腳下的踏板松動發生翻轉,向柳娟的雙腿落入電梯內??呻娞萑栽谶\轉,向柳娟雙手奮力向前托舉遞出孩子,電梯口的女工作人員將孩子接過,放到身后。兩秒鐘的手足無措之后,兩名女工作人員上前拉住了向柳娟的雙手。向柳娟也全力向前使勁,試圖自救,但已經于事無補。

                10時10分19秒,在踏上松動踏板短短8秒之后,向柳娟已經不見了蹤影。

                當日下午2點左右,向柳娟被救出,但已無生命跡象。

                 

                涉事電梯

                該設備為普通型室內自動扶梯;制造單位為申龍電梯股份有限公司,制造許可證編號為TS2310040-2016,出廠日期為2014年7月1日,設備型號為FML30-1000,出廠編號為SL/F0798;安裝單位為湖北德富機電設備有限公司,安裝告知日期為2014年7月7日,安裝許可證編號為TS3342432-2016;維修保養單位為湖北德富機電設備有限公司;檢驗機構為湖北特種設備檢驗檢測研究院,檢驗合格日期2015年3月16日。

                 

                事發原因

                湖北省特種設備事故調查處理中心工程師、事故技術調查組成員徐義介紹,事故技術調查報告認定,事故發生的主要原因包括四個方面:

                1、直接原因

                前沿板與中間蓋板之間連接出現松動。

                據介紹,自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房蓋板一共由3塊組成,靠近梯級的第1塊為前沿板,后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。自動扶梯正常運行情況下,前沿板與蓋板1之間緊密連接。發生事故時,當事人踏在已松動翹起的蓋板1最末端時,蓋板發生翻轉,當事人墜入上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內。

                2、間接原因

                商場應急處置措施不當,安全生產主體責任未落實到位。

                據監控視頻顯示,發生事故5分鐘前,商場工作人員發現蓋板有松動翹起現象,報告后未得到有效指令,未采取停梯等有效應急處置措施。另外,公司在電梯安全監管大會戰自查工作中未落到實處,并缺少對員工進行電梯應急培訓和演練,導致事故現場工作人員未能及時關停電梯。

                3、主要原因

                蓋板結構設計不合理,3塊蓋板尺寸與圖紙不符。

                報告認定,申龍電梯該類型產品涉及的蓋板結構設計不合理,容易導致松動和翹起,安全防護措施考慮不足。同時,有關制造單位對出廠產品零部件質量把關不嚴,導致產品安裝成型后3塊蓋板間水平活動范圍過大。

                4、次要原因

                維保公司質量體系運行不夠規范,維保記錄填寫不全。報告認定,德富機電未填寫電梯基本情況和技術參數,有5次記錄未經安良百貨人員簽字確認。


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